第一章 勇於跳脫思維的窠臼（節錄）
我們都知道憂鬱症，它影響地球上每個家庭，但我們對它的了解卻意料之外地少。
關於這一點，我在接受精神科醫師訓練的頭幾年，有一天恍然大悟，而且還是在極度尷尬的情況下。當時，我在倫敦莫斯里醫院（Maudsley Hospital）的門診，為一名男子看診。我照著教科書教我的方法詢問對方，他說他的心情低落，生活中找不到一絲樂趣；每天凌晨時分醒來，就再也無法入眠；他沒什麼胃口，體重掉了一點；他對過去懷抱著罪惡感，對未來悲觀。我告訴他：「我認為你有憂鬱症。」「我知道啊。」他很有耐心地告訴我。「所以我才要我的家庭醫師把我轉介到這裡。我想知道的是，我為什麼會有憂鬱症，你能幫我嗎？」
我試著解釋「選擇性血清素回收抑制劑」（selective serotonin reuptake inhibitor，
亦稱 SSRI）之類的抗憂鬱藥物以及它們的功效。我喋喋不休著血清素，搬出理論解釋：要是缺乏它，就會引發憂鬱症。資深的精神科醫師在這種場合裡，都是泰然自若地用失衡這個詞。「你的症狀可能是因為大腦裡的血清素失衡，SSRI 可以讓它恢復平衡。」我揮舞著雙手，用手勢來表示失衡怎麼重新平衡，他擺盪的心情又會如何回復平靜。但他問我：「你怎麼知道？」於是我又重複了一遍教科書裡關於憂鬱症的血清素理論，結果他打斷我：「不，我的意思是你怎麼知道我有這種問題？你怎麼知道我大腦的血清素失衡？」事實上，我的確不知道。
那大概是二十五年前的事了。直到目前，關於憂鬱症的源頭與治療，以及其他許多問題，我們仍然沒有辦法給出前後一致的答案。憂鬱症只是心理作用嗎？那為什麼在治療上常常針對神經細胞投藥？全部問題都在腦部嗎？面對患有憂鬱症的親友，我們可能不知道該說什麼，如果是自己有憂鬱症，我們或許羞於啟齒。
現在，對於憂鬱症和其他精神疾病，大家已經不再像從前一樣噤聲不語。我們愈來愈能夠侃侃而談。這是好事，就算我們不見得意見一致。我們現在知道憂鬱症其實很普遍，在很多方面害我們失能。它降低生活的質（有憂鬱症的人開心不起來），也會降低生活的量（有憂鬱症的人壽命較短）。所以不意外地，憂鬱症和其他精神疾病造成龐大的經濟負擔。事實上，它的經濟成本非常可觀。如果我們下個會計年度開始，就治好了英國境內所有的憂鬱症，國內生產毛額GDP大概可以提高百分之四，或者說年總體經濟將三倍成長，從百分之二變成百分之六。若是整個國家突然都沒有憂鬱症了，我們國家的財富將會爆增。
雖然我們漸漸意識到，在我們身邊，憂鬱症的發作以及隨之而來的失調問題非常普遍，也知道憂鬱症對全世界的公共衛生帶來巨大的挑戰，但我們應對的方法仍然有限。市面上被廣泛接受且還算有效的療法，在過去三十年來，始終沒有進一步的突破。我們在一九九○年用來治療憂鬱症的調整血清素藥物（譬如百憂解〔Prozac〕）以及心理治療，到現在也還是主流。但這些顯然不夠完善，要不然也不會有人預言，憂鬱症將在二○三○年成為全球失能的主因。
我們必須勇於跳脫思維的窠臼。
一九八九年的某一天，當時我還在接受醫師訓練，也就是在我專攻精神醫學之前，有一位病人是一名快六十歲的婦人，她罹患了類風濕性關節炎。我在這裡姑且稱她為P太太。她的病已經好多年了。她的雙手關節腫大疼痛，甚至因疤痕而變形；她膝蓋的膠原蛋白和骨頭已經損壞到關節，以致於難以行走。我們一起順過類風溼性關節炎的一長串症狀，她全部都有。接著，我問了她幾個關節炎以外的問題，包括她的精神狀況、她的心情如何。結果，接下來十分鐘左右，她小聲但清楚地告訴我，她很沒精神，沒有什麼事能讓她開心起來，她的睡眠常中斷，她既悲觀又有罪惡感。她很憂鬱。
我很得意，認為是自己多問了幾個問題，才有額外的發現。她來看類風濕性關節炎，但我又多診斷出她有憂鬱症。我衝去告訴學長這個重大發現：「P太太不只有關節炎，還有憂鬱症。」但學長並沒有對我的敏銳刮目相看。「憂鬱症？換作是你，你也會有憂鬱症吧，不是嗎？」
我們兩個都知道P太太有憂鬱症，也有發炎的問題。只是那時候的主流醫療觀點是，她是因為知道自己有慢性發炎，才憂鬱成疾，純屬心理作用。我們兩個都沒有想過憂鬱也可能源自身體。P太太之所以憂鬱，不是因為她知道自己發炎，而是因為她正在發炎。P太太離開診間時，可能還是跟她來的時候一樣憂鬱和疲累。我們都不敢跳脫窠臼思考，我們什麼事也沒做，什麼都沒改變。
這三十年下來，我們變得比較知道如何連結憂鬱症和發炎，以科學的方式來思考心理與生理之間的關聯。其中一個例子，是我最近對多年前某次看牙經驗的體悟。
根管的憂鬱
幾年前，我有一顆補過的臼齒爛掉了，因為已經感染，所以我的牙醫需要拿掉蛀牙，鑽到牙根。雖然花一個多小時做根管手術實在讓人心煩，但長痛不如短痛。我乖乖跳上診療椅，打開嘴巴，當時心情其實還可以。可是等手術一完，我只想回家躺在床上，不想跟任何人說話。我獨自在家，鬱悶地想著關於死亡的事，直到睡著。
第二天早上我起床，上班，忘了生而有涯這回事。我不過就經歷鑽牙、牙齦腫和短暫的精神和行為症狀：嗜睡、社會退縮、反芻病態的思維。你或許可以說我當時有一點輕微的憂鬱症。嘿，不過話說回來，誰喜歡去看牙醫呢？
這起事件的過程看起來很尋常，但用「尋常」這兩個字帶過就太簡單了。
對於這個牙痛小事件，傳統上，會從我身體對感染和受傷出現免疫反應開始說起。我的牙齒先是遭細菌感染，牙齦跟著發炎，牙醫只好又鑽又刮，雖然目的是為了根治，但那個當下卻讓牙齦發炎更加嚴重，甚至增加細菌從牙齒擴散到血液循環系統的風險。我原本的牙齒問題以及我到那裡之後的遭遇，加總起來干擾了身體的正常運作，也對我的生存造成威脅，於是，號角響起，我的免疫系統挺身而出，產生發炎反應。
釐清這整個過程的因果關係――因為生理損傷（例如傷害或感染）導致免疫系統產生發炎反應――是科學性醫學（scientific medicine）的一大里程碑。這是屬於免疫學的勝利。如今我們對所有疾病的了解，幾乎都是透過這門科學。舉凡疫苗接種，移植手術，專為類風濕性關節炎、多發性硬化症和各種癌症所成功研發的新藥，全都歸功於它。這門強大的科學可以鉅細靡遺地說明，我那顆牙齒的感染是如何造成牙齦的局部發炎，以及根管手術又是如何加劇發炎反應。
只是免疫學幾乎尚未問過，對發炎的病人來說，發炎是什麼感覺？或者發炎會對思緒和行為造成什麼影響？我為什麼想獨處？我為什麼只想賴在床上？我為什麼那麼陰沉鬱悶？像這些問題的答案，傳統上都是由心理學來解答，而非免疫學。
那麼，我就從心理學來為自己解答。看了牙醫，一定讓我覺得我真的老了，而衰老一直以來就是死亡的隱喻。我因此產生了短暫的悲觀，盤算著自己還能活多久。換句話說：我之所以瞬間憂鬱起來，是因為我想到根管手術所代表的含意。我的心理狀態是因為我思索了自己的生理狀態，而不是生理狀態直接引發的。
如果你對我的解答毫不驚訝，那就代表你是二元論者。對於我的遭遇，傳統醫學給的就是二元解釋：生理和心理是兩個不同的領域，而兩者之間只有一個模糊不清的接合點。我去看牙醫之前和看牙醫這件事，都屬於生理層面，是生物科學裡的感染和免疫。至於看牙醫之後所出現的心情和行為，則可以從心理層面上，用我覺得自己老了這個邏輯來回答。
那個時候是二○一三年左右。當我用這套方法解釋自己的發炎和憂鬱時，我發現我竟然還滿欣慰可以「弄懂這一切」。但現在回頭看，我卻很訝異，驚覺這種標準的二元論有多不完整、有多夾纏不清。現在我已經知道，我的遭遇可以有另一種完全不同的解釋，有另一套思維可以弄清楚我的根管憂鬱。之所以短暫憂鬱，純粹是因為我發炎了，不是因為我想到發炎的後果是什麼。口腔裡劇烈的發炎可能直接影響我的情緒、行為和認知，而我在手術後立刻注意到了這些改變。
這個新的解釋在邏輯上簡單多了，相較之下，我老了的那種二元論述反而複雜。
新的解釋不會將故事分成兩段，把我在診療椅上和消沉回家，分別以生理與心理來看。新的解釋把因與果都視為生理狀態，因是爛掉的牙，果是憂鬱的心情。
但是從科學的角度來說，要敲定前因後果並不容易。為了百分之百確定發炎會引發憂鬱，我們要先知道以下兩個問題的答案是什麼：
人體免疫系統的發炎反應究竟如何一步步改變大腦的運作方式，而造成情緒低落？
憂鬱症患者一開始為什麼發炎？還有，為什麼人體的發炎反應原本應該跟我們同一陣線，畢竟它是演化來幫助我們戰勝疾病的，但是卻反而造成憂鬱？
回到三十年前我遇到P太太的時候，這些和因果有關的問題幾乎無人提出，也得不到好的科學或醫學解答。
到了二○一三年我做根管手術時，這類問題就比較常看到了，而且也問得精準許多，答案也是愈來愈清楚。這歸功於一個顛覆傳統的新領域，在最近五年快速發展。就像其它許多新知，這個新領域出現在已臻成熟的知識介面之間，橫跨免疫學、神經科學、心理學和精神醫學的交界。它的名字各式各樣，合併不同的學科名稱，譬如神經免疫學或精神免疫學。它起源複雜，企圖藉由免疫系統的機制來連結大腦、身體和心理。神經免疫學研究的是，免疫系統如何與大腦或神經系統相互作用；精神免疫學則是，側重免疫系統如何與心智和心理健康相互作用。
神經免疫學和精神免疫學
起初只有幾個人勇於自稱是神經免疫學家，這小小一群人，被主流科學家高傲地懷疑著。研究大腦（神經科學的領域）和免疫系統（免疫學的領域）之間的關聯，並不是什麼光彩的專業。之所以如此，主要原因是二十世紀的觀念是大腦和免疫系統沒有關係。免疫系統的白血球細胞和抗體在血液系統裡循環，它們可以經過脾臟和淋巴結，以及體內其他在免疫功能上重要的器官。但是免疫系統的細胞和蛋白質並無法自由進出大腦，因為會被一個叫做「血腦屏障」（blood-brain barrier）的東西擋下來。
一九八○年代我在醫學院時，血腦屏障被比喻成柏林圍牆，它把免疫系統完全阻隔在神經系統之外。血腦屏障的堅實讓神經免疫學剛萌芽的理論遭到傳統科學家的無情嘲諷。神經免疫學家怎麼會真心認為（他們大概從一九九○年就開始主張了），血液檢查中炎性蛋白質數值對大腦或心理有影響？畢竟當時大家都知道，蛋白質無法越過血液和大腦之間的那道屏障。這說法不只錯，而且還大錯特錯。
血腦屏障的柏林圍牆概念是強大舊思維的具體化身，而這樣的二元論點可追溯到笛卡兒（Descartes）。按照笛卡兒的說法，我們現在所謂的生理和心理（在他那個年代，他說的是靈魂和身體）是全然不同的。十七世紀笛卡兒的二元論堪稱是西方科學性醫學的基石。大腦在血腦屏障銅牆鐵壁的保護下，被阻絕在免疫系統之外，完全體現了笛卡兒的那套哲學。所以，當神經免疫學的先鋒提出，血液裡的炎性蛋白質可以穿過血腦屏障，對大腦產生影響時，大家不只認為他們在生物學上錯得離譜，也褻瀆了科學性醫學的哲學基礎。
現在，大家知道，我在醫學院學到的東西很多是錯的。血腦屏障並無法阻斷大腦和身體之間的互相干擾。如今我們已經知道，血液裡的炎性蛋白質（稱作細胞激素〔cytokines〕）可以穿透血腦屏障傳遞訊號，從身體傳到大腦和心理。我之後會再著墨這個東西，但如果你以前沒聽過，你可以把它想像成是在血液系統裡循環的荷爾蒙，可以在全身上下誘發強烈的發炎反應，包括大腦在內。所以，當我的牙醫又刮牙齦又鑽牙齒時，我嘴裡的免疫細胞就開始製造細胞激素，細胞激素在血液裡循環，跨過原本人們以為無法通過的血腦屏障，遞送發炎訊號到大腦裡的神經細胞，讓我的心智也開始發炎。
